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保険外負担に関する事項
文書料
診断書（クリニック書式）
1通
3,300円
診断書（外国語様式）
1通
11,000円
診断書（多様式・各保険会社所定様式）
1通
7,700円
身体障碍者診断書・意見書
1通
11,000円
障害者年金用診断書
1通
11,000円
指定難病 臨床調査個人票（初回）
1通
7,700円
指定難病 臨床調査個人票（2回目以降）
1通
3,300円
医療費証明書・領収証明書
1通
1,100円
自賠責診療報酬明細書
1通
8,800円
自賠責後遺症診断書
1通
11,000円
（税込）
自費治療
PFC-FD™️療法
1回
110,000円
PFC-FD™️療法（2.0）
1回
165,000円
体外衝撃波治療（1部位）
1回
8,250円
体外衝撃波治療＋リハビリテーション
※体外衝撃波治療部位追加毎に＋8,250円
1回
10,285円
（税込）
その他
カルテ開示手数料
1回
3,300円
カルテコピー料（開示手数料に加算）
1枚
33円
画像ディスク作成料
1枚
2,200円
（税込）
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